A. INFORMASI AKADEMIK

Program Studi Pilihan pertama
Program Studi Pilihan Kedua
Status Masuk
Ingin Mendaftar Kelas
Mengenal UNWIDHA dari
Kode Referensi

B. DATA DIRI

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (YYYY-MM-DD)
Jenis kelamin
Pria Wanita
Agama
E-mail
Alamat Jalan
RT
RW
Desa
Kecamatan
kabupaten
Proponsi
Kode Pos
Handphone
Petunjuk Pengisian :
- semua isian HARUS diisi
- Jika terjadi error saat simpan formulir, silahkan menghubungi Via Wa/telp ke nomor : 0812 8100 0229